Secretaria de salud de Casanare propone cambio de modelo de contratación para salvar Capresoca

Una de las alternativas que se plantea para evitar probable liquidación de Capresoca es el cambio de modelo de contratación con las IPS. Actualmente estas cobran por evento y esto es una llave abierta ilimitada, afirmó la secretaria de salud de Casanare Tatiana Chávez.

Así lo expresó la funcionaria en una mesa de trabajo con la EPS Capresoca y la firma contralora-auditora Bakertilly encargada por la Superintendencia de Salud para hacer vigilancia en la medida especial preventiva que tiene la Eps.

 

Deudas de Capresoca, todos los días crecen.

La funcionaria expresó que la capitalización de 140 mil millones de pesos, de recursos de regalías para Capresoca EPS tenía el objeto de contribuir a saldar deudas contraídas con las IPS hasta 2018. Pero estos pagos comenzaron en 2021.

Con cargo a estos recursos ya se cancelaron 84 mil millones de pesos y queda un saldo de 56 mil millones, que prácticamente quedaron como reserva técnica.

Las deudas de 2019 al 2024 que ya ascienden a 170 mil millones no cuentan con respaldo presupuestal y ese es el cuello de botella.

La secretaria expresó que con los 56 mil millones de pesos que todavía quedan de la capitalización se podría pagar una parte de la deuda de los últimos 5 años, pero igual quedarían cerca de 130 mil millones pendientes.

 

Qué hacer

La pregunta del millón es qué hacer frente a ese hueco fiscal que se incrementa día a día, considerando que la UPC, Unidad de Capitación, establecida por el Ministerio de Salud, no se compadece con los costos reales de los servicios de salud, medicamentos y pacientes de alto costo.

Adicionalmente a esto esta que el modelo de negociación de las IPS con Capresoca es por evento. Y esto está implicando una llave abierta sin fin. Es decir, un barril sin fondo.

Se propone un cambio en el modelo de contratación que beneficie a los cerca de 170 mil afiliados a la EPS, donde reciban sus servicios con calidad y oportunidad, pero que también beneficie a las Instituciones Prestadoras de Salud.

 

Qué es pago por evento

Es un tipo de contratación mediante la cual un asegurador paga a una IPS, una tarifa por cada evento de salud que presenten cada uno de sus afiliados, este tipo directo de pago es donde cada tarea clínica o procedimiento es cobrado de manera individual cuando sea requerido por el usuario de una EPS.

 

Otros modelos de contratación

Las alternativas para que Capresoca siga prestando sus servicios, mientras se define lo que sucederá con la reforma a la salud tendrían que ver con algunas de las otras modalidades de contratación, dependiendo de las necesidades de los pacientes, la complejidad de la atención y los recursos disponibles:

Pago por capitación: La capitación como medio de pago y contratación se basa en un pago periódico a las IPS, de una determinada suma de efectivo para la garantía de la prestación de actividades y procedimientos del POS, es ampliamente utilizada para la prestación de servicios de promoción y prevención con el fin de atender un número determinado de usuarios fijos cada mes.

 

Pago prospectivo:

Es una modalidad de pago que consiste en una suma global que se establece por anticipado para cubrir el gasto corriente de unos o varios servicios agrupados durante un período de tiempo determinado y pactado previamente entre el asegurador y la IPS. Esta suma fija es pagada al prestador IPS, para garantizar el acceso a los usuarios, independiente del volumen de servicios prestados, se utiliza en escenarios con alto volumen de servicios y que son electivos programables, las actividades adicionales se pagan considerando el costo de la atención realizada. Para este tipo de pago prospectivo se debe tener en cuenta en el momento de la planeación de contrato aspectos básicos de la IPS como, el número de camas, la estancia hospitalaria y el personal con el que se cuenta, así como el número de casos contratados y la tarifa por parte de la EPS.

 

Los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD)

Este es una mezcla de elementos de pago por actividad y por capitación. Proveen otro ejemplo de pago prospectivo, pero incluyendo un elemento retrospectivo dado que los pacientes asignados a determinado grupo dependen en gran medida del tipo de procedimiento quirúrgico que han recibido (McClellan, 1997). En la medida que el mercado de salud crece, el pago por actividad (evento) y por capitación se han ido mezclando para remunerar servicios médicos prestados a los usuarios.

 

Tarifa por casos

Otra modalidad de pago muy sonada para el pago a especialistas se fundamenta en la metodología de pagos por episodio de enfermedad. Se ha usado durante mucho tiempo en el contexto quirúrgico, donde al cirujano se le reconoce un valor por las actividades preoperatorias, el procedimiento mismo y el seguimiento posoperatorio, en los que se contrata a la IPS a una tarifa fija por episodio de cuidado (admisión).

 

Esta información de modelos de contratación se obtuvo del documento “Electiva cuentas médicas y conciliaciones” de la Fundación Universitaria del Área Andina.

 

Otros factores que llevan a la crisis

Si bien el aspecto de escasez de recursos y altos costos incide en la crisis financiera de Capresoca habría otros factores como la corrupción administrativa, sobrecostos, contratación selectiva de IPS privadas asociadas a dirigentes políticos, exceso de burocracia y gastos innecesarios.

De esto se habla en voz baja y con pocas evidencias. Más rumores que certezas.

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